Adherencia al tratamiento del adolescente con enf.crónica

La adherencia al tratamiento en adolescentes que padecen de enfermedad crónica


El objetivo que se propone desarrollar este trabajo es analizar como sería la adherencia al tratamiento en casos de enfermedad crónica por parte de los adolescentes.
Este artículo se basa en una investigación en curso en el Servicio de Salud Mental Pediátrica del Hospital Italiano de Buenos Aires en convenio con el Laboratorio de Psicología Clínica y Psicopatología de la Universidad Paris Descartes en Francia.
En el protocolo de la investigación estaban previstas algunas hipótesis iniciales, sin embargo en el trascurso de las entrevistas familiares se pudo observar de manera recurrente la problemática de la no adhesión al tratamiento por parte de los adolescentes. Se consideró significativo analizar la complejidad de este tipo de comportamiento, debido a que estos adolescentes dependen de la adhesión al tratamiento para mantenerse en vida o preservar el injerto que recibieron.
Según diversos trabajos científicos sobre el tema, la adherencia comprende la conducta del paciente para seguir las prescripciones médicas y su conducta de manera general, no exclusivamente en relación a la medicación, sino también a la dieta, si está de acuerdo, y si ha integrado y sigue su tratamiento.
La enfermedad crónica se define como de larga duración y frecuentemente sin cura.
El término adolescencia proviene del latín “adolescere” que significa crecer, desarrollarse, donde se da la transición entre el niño y el adulto, período donde se va definiendo una identidad sexual. El narcisismo, que se entiende como la energía psíquica donde uno se inviste en sí mismo, podría verse afectado en esta etapa evolutiva.
“prefiero ser adolescente que ser saludable”

Oposición inconsciente en relación a la enfermedad. Disociación y negación en esta respuesta de una adolescente trasplantada del riñón, por padecer de insuficiencia renal crónica y que tiene actualmente problemas de no adherencia al tratamiento.
Esta respuesta también podría estar asociada a la problemática de querer ser independiente y autónoma, y no tener su vida controlada por sus padres.

La Insuficiencia Renal Crónica implica la pérdida progresiva y generalmente irreversible de la función renal.
La madre de esta adolescente de 19 años refiere que varias veces ha encontrado bolsas de medicación escondidas en la casa y que su hija no se responsabiliza de su tratamiento. Además tenemos la información de que esta adolescente consume alcohol, lo que por sí solo podría ser considerado como un no seguimiento de las prescripciones médicas. El padre fue el donante; la madre presenta trastornos depresivos y de ansiedad relacionados con la enfermedad de su hija.
La familia está considerablemente preocupada con la no adherencia al tratamiento de la hija, en consecuencia teme por su vida y la posibilidad de que ella pueda perder el injerto, aquí es importante mencionar que el primer hijo falleció debido a un accidente, e igualmente padecía de una enfermedad crónica congénita. La pareja de padres presenta un sobredimensionamiento de las necesidades de su hija y una sobreprotección. A su vez la adolescente se queja de que le dejan poco margen de libertad. Durante las entrevistas hubo momentos de conflicto; la joven manifiesta el deseo ser independiente, autónoma y no ser invadida según ella por el control de los padres. Se puede analizar igualmente que ella necesita de un espacio para madurar y responsabilizarse.

Esta pequeña viñeta es un modelo para ejemplificar lo que se pudo observar en varias de las familias que participan del estudio, donde los adolescentes tienen dificultades en adherir al tratamiento y responsabilizarse de ello.

Según el equipo médico muchos de los adolescentes que padecen esta enfermedad, a pesar de las restricciones no respetan las prescripciones médicas y además consumen alcohol.

Cuando el paciente se pone en riesgo, con un comportamiento autodestructivo, resistencia a no seguir las prescripciones médicas etc., hay que tener en consideración algunas variables, como por ejemplo la continuidad; ya que la adherencia a la medicación disminuye según la durabilidad de la enfermedad; muchos estudios científicos así lo comprobaron. Cuando el injerto ya está funcionando después del trasplante, el adolescente tiene la fantasía y el deseo de ser normal, que todo está bien, le parece sentirse bien y tiende a no seguir las indicaciones médicas. Según los equipos médicos especializados en nefrología, después del trasplante en el adolescente, generalmente la recuperación es muy rápida, luego quieren irse a la casa, como la idealización de tener una vida normal. “En 3 días pretenden ser personas normales”, cita una médica nefróloga, lo que contribuye muy positivamente para la recuperación. Aquí se puede analizar la fuerza del inconsciente; es decir, el poder de la estimulación sobre el inconsciente en la cura. Inclusive, pueden no tomar las medicaciones pues se sienten bien “normales”.
Freud se ha explayado de manera exhaustiva sobre el poder del inconsciente, y más específicamente, el poder del inconsciente como motor de la aparición de síntomas.
La no adherencia a la medicación por parte del paciente adolescente, puede estar relacionada con el hecho de que la familia le deja poco espacio para que él se responsabilice y madure. También se puede considerar que el hecho de no tomar la medicación tiene más que nada, que ver con este tránsito de la adolescencia, la provocación, totalmente dentro de un comportamiento adolescente normal. Puede ser simplemente una vicisitud de la adolescencia a oponerse a la enfermedad crónica. Es una etapa en que existe el riesgo de refuerzo de conductas de oposición que favorecen la no adherencia al tratamiento.

La enfermedad crónica vendría a perturbar el desarrollo de la adolescencia . La oposición a la enfermedad surgiría como mecanismo de defensa para ilusionarse a sí mismo de que puede ser un adolescente “normal”, pues la enfermedad invade toda la estructura emocional.
Se observaron en la investigación que estamos llevando a cabo, casos relacionados con la poca responsabilidad/autonomía en relación al tratamiento por parte del paciente; algunos responden positivamente con buena adhesión al tratamiento, otros reaccionan con excesiva dependencia. Este comportamiento podría estar relacionado con la especificidad de padecer una enfermedad crónica que favorecería que el enfermo mantuviese una posición pasiva puesto que ha integrado un comportamiento de dependencia en relación a la máquina de diálisis, al equipo médico y a la terapéutica medicamentosa para sobrevivir; teniendo dificultades para desarrollar un comportamiento más activo y autónomo. Esta ambivalencia afectaría su emocionalidad y su identidad. Por otro lado los padres de estos adolescentes tienden a ser más protectores e imponen más restricciones a la autonomía e independencia de los mismos.
Para el adolescente sería difícil desarrollar el deseo que estaría asociado a una impotencia y desvalimiento
El límite entre lo normal y lo patológico es complejo y el adolescente puede encontrarse en la necesidad de un acompañamiento psicológico o psiquiátrico; puesto que las depresiones son frecuentes en estos casos. La no adhesión al tratamiento es un reflejo de este estado. Estamos observando que ciertas situaciones de gran complejidad emocional que los pacientes atraviesan, repercuten en el tratamiento de la enfermedad; por ejemplo pacientes trasplantados que pierden el órgano y retornan a diálisis.
Benoit S. (2002) , refiere que es preferible tener certeza de una buena adhesión al tratamiento anti rechazo por parte del adolescente, de lo contrario es mejor que éste siga en diálisis, pues puede llegar a perder el órgano trasplantado, si no sigue las prescripciones médicas.
La no adherencia y factores de riesgo según la comunidad médica especializada:
• Cronicidad y duración de la enfermedad
• Etapa evolutiva del paciente (adolescencia)
• Bajo nivel socio-económico y cultural
• Inestabilidad familiar
• Mínimo de supervisión
• Autoestima baja
• Disturbios psiquiátricos, psíquicos (depresión)
• El malestar post-trasplante
• Cambios físicos relacionados al tratamiento terapéutico anti rechazo del órgano
• Frecuencia de las consultas médicas , controles y análisis, etc. (exceso sentido por el paciente)
• Alcoholismo y drogas
• Calidad de la relación médico-paciente

La problemática de la no adherencia al tratamiento, que puede estar asociada a una negación de la situación de ser portador de una enfermedad crónica, puede derivar en una resistencia a la correcta y cotidiana utilización de la terapéutica medicamentosa, como por ejemplo: no tomar las pastillas, o no respetar la dieta prescripta o ir a la diálisis habiendo ingerido mucho líquido. Podríamos interpretar estos comportamientos como suicidas, comportamientos que también están relacionados con la provocación y la rebeldía, propios de la adolescencia en general como hemos referido anteriormente.
Según el Dr. Albert Agrest , el abandono del tratamiento puede estar relacionado con aspectos depresivos y ocasionalmente suicidas. La adherencia al tratamiento dependerá de las condiciones físicas y psicológicas del paciente así como también de su contexto familiar, social, racional, emocional y económico. Para una buena aceptación y cumplimiento del tratamiento también está implícita la duración de éste; la adherencia a los tratamientos largos y crónicos es más complicada; puesto que en los casos de enfermedades crónicas se agrega el hecho de tener que aceptar una dependencia médica, poniendo así en riesgo la autonomía del individuo, lo que justificaría la rebeldía de no adherir al tratamiento. En su artículo afirma que es precisamente en los tratamientos crónicos donde hay más problemas de no adherencia.
Se puede considerar que este comportamiento de no adherencia puede ser grave, pues pone en juego no solamente el nuevo órgano en situación de rechazo en caso que ya haya sido trasplantado, sino también su vida con este comportamiento inconsciente de autodestrucción, relacionada con su cuadro depresivo. Generalmente la negación viene seguida de la depresión por parte del paciente y cuando éste posee buena capacidad de elaboración y sostén viene la aceptación.
Así, la adherencia al tratamiento está relacionada a la aceptación de la enfermedad
El proceso de adaptación depende de las características de funcionamiento y experiencias de vida de los pacientes portadores de la enfermedad.
También se pudo observar que en algunos casos, la enfermedad concentra toda la vida vincular del grupo familiar y se transforma así en una especie de diagnóstico. Esta enfermedad renal crónica requiere acompañamiento y cuidados intensos por parte de la familia. Genera estados de ansiedad que promueven cuidados excesivos y sobredimensionamiento de las necesidades del paciente.
Un acompañamiento terapéutico sería imprescindible en estos grupos familiares y sus adolescentes, para la prevención de disturbios psíquicos y en consecuencia también la prevención de la no adherencia.
Adhesión es de origen latín, “adhaesione”, que significa etimológicamente una junción, aprobación, acuerdo. Es esperable que los adolescentes tengan este comportamiento de no adherir, que es coherente con su comportamiento en relación a los vínculos en el grupo familiar y búsqueda hacia sus pares.
Esta conducta de no adhesión en la adolescencia, también podría estar relacionada a la cantidad de pastillas, la polifarmacia, que tienen que tomar a diario, como también las diversas restricciones médicas incluida la dieta ,la protección de los padres, la falta de autonomía , inmadurez , la falta de responsabilidad y la imposibilidad de llevar una vida normal para un adolescente.
La no adherencia al tratamiento podría comprenderse como una manera de existir aun poniendo su vida en riesgo, como refiere la adolescente que citamos al principio.


Conclusión:

La depresión es el síntoma más frecuentemente observado en los adolescentes con IRC, lo que podría afectar la no adherencia al tratamiento y el estado de salud en general.
Es fundamental diagnosticar, analizar y tratar adecuadamente los trastornos depresivos y comportamientos autodestructivos relacionados con la pulsión de muerte de estos pacientes.
Sin embargo es importante resaltar que la problemática de la no adhesión es muy compleja como se analizó en este trabajo. No depende exclusivamente del paciente, sino también de otros actores del sistema de cuidados, como podría ser la familia y el equipo médico. Se debe considerar todo el contexto donde se presenta el comportamiento para no llegar a conclusiones reductoras. Es importante evaluar sin generalizar, pues cada caso es particular.
No obstante hay que considerar algunas perspectivas terapéuticas para sostener al adolescente que padece de enfermedades crónicas; como también a su grupo familiar, ya que podrían también resultar preventivas.
Activar los recursos psíquicos del adolescente, para que ellos puedan estar en condición de elaborar y adaptarse a su enfermedad. Buscar junto a ellos estrategias adaptadas a cada uno respetando su subjetividad, sin hacer estigmatizaciones, prejuicios y generalizaciones.
En fin, estar sensibilizado en cuanto profesional de salud mental a la estigmatización y aislamiento de estos adolescentes.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la no adherencia a los tratamientos debe ser considerada un problema de salud pública.
Rosana Alves Costa Garino - Psicóloga Clínica e investigadora
Dra. en Psicología Clínica y Psicopatología. Doctorado y Máster II Investigación de la Universidad Paris Descartes. Actualmente participa en una investigación en los servicios de nefrología y salud mental pediátrica del Hospital Italiano de Buenos Aires con adolescentes que padecen de Insuficiencia Renal Crónica y sus familias; en convenio con el Laboratorio de Psicología Clínica y Psicopatología de la Universidad Paris Descartes.

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